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Troubles musculo-squelettiques et travail
Troubles musculo-squelettiques et travail
Institut Universitaire de Médecine du Travail de Rennes
mis à jour le 11 juin 1999
2, avenue du Pr. Léon Bernard, CS 34317, 35043 Rennes Cedex
1 Définitions
2 Facteurs étiologiques
3 Principales localisations
3.1 L'épaule
3.2 Le coude3.3 Le poignet et la main
3.4 Les maladies du dos
4 Professions particulièrement exposées
5 Prévention
6 Réparation
Correspondance entre ancienne et nouvelle nomenclature anatomique
CubitusUlnaSemi-lunaireLunatumEpicondyleEpicondyle latéral de l'humérusEpitrochléeEpicondyle médial de l'humérusLoge de GuyonCanal ulnaireMuscle sous épineuxMuscle infra épineuxMuscle sus épineuxMuscle supra épineuxLigament annulaire antérieur du carpeRétinaculum des fléchisseursMuscle grand palmaireMuscle fléchisseur radial du carpeMuscle cubital antérieurMuscle fléchisseur ulnaire du carpeMuscle long bicepsChef long du muscle biceps brachialApophyse styloïde radialeProcessus styloïde radial
Ces affections sont de plus en plus nombreuses et touchent des travailleurs de plus en plus jeunes, après un temps d'exposition de plus en plus court. Elles sont des affections fréquemment rencontrées.
Elles constituent 45 % des maladies professionnelles reconnues et 50 % du nombre des cas de maladies professionnelles ayant entraîné un arrêt de travail. Encore ne s'agit-il là que de la partie visible de l'iceberg.
1 Définitions
Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont un ensemble d'affections survenant au niveau de toutes les articulations (épaule, coude, poignet, main, doigt, genou, cheville, pied) et engendrés par les gestes répétitifs (sursollicitation des muscles ou des tendons). Ce sont :- les tendinites ou inflammation des tendons. Elles peuvent avoir des noms particuliers :"épicondylites", "épitrochléites" au niveau du coude, "épaule douloureuse simple"·
- les hygromas ou inflammations des bourses séreuses qui sont des coussinets liquides facilitant le glissement des tendons ou de la peau et situés à proximité de certaines articulations (hygroma du genou principalement.).
- les syndromes canalaires ou ensemble de manifestations liées à la compression des nerfs qui se faufilent à certains endroits dans des passages étroits. Le plus fréquent est le syndrome du canal carpien (compression du nerf médian au niveau du talon de la main), provoquant d'abord des troubles sensitifs (fourmillements dans les doigts et douleurs) puis, à défaut de traitement, des troubles moteurs.
2 Facteurs étiologiques
Les T.M.S. ne sont pas des accidents mais résultent de l'action à terme de contraintes modérées, soutenues ou bien répétitives appliquées sur des tissus sains ou non. On s'accorde à reconnaître à ces affections une origine plurifactorielle :
- évolutions de l'organisation du travail en relation avec des processus de mécanisation ou d'automatisation,
- susceptibilités individuelles,
- sollicitations excessives de muscles ou de tendons : amplitude, force, répétition sont les paramètres à étudier.3 Principales localisations
Les travaux répétitifs imposant des mouvements stéréotypés itératifs dans l'industrie et dans le secteur agroalimentaire peuvent générer des affections musculo-squelettiques. Ces affections sont réparées par le tableau 57 des maladies professionnelles sous l'intitulé : "Affections périarticulaires provoquées après certains gestes et postures de travail".3.1 L'épaule
Le tableau 57 ne cite pas de diagnostic précis, seulement d'épaule douloureuse simple ou enraidie. On imagine facilement que de multiples affections peuvent entrer dans un cadre nosographique aussi flou. Nous ne détaillons ici que les bursites sous acromio-deltoïdiennes, la pathologie de la coiffe des rotateurs.3.1.1 la bursite sous acromiale
Elle est liée à un surmenage professionnel ou sportif, caractérisée par une installation rapide : 2 à 3 jours, douleur du moignon de l'épaule très invalidante, s'atténuant au repos et en décubitus mais troublant le sommeil.
Cliniquement : douleur à la palpation en avant et au-dessous du sommet de l'acromion. L'élévation active du bras est limitée et douloureuse. L'échographie est à préférer à l'IRM.3.1.2 Affections de la coiffe des rotateurs
Elle est surtout liée à la souffrance du tendon du muscle sous épineux.
Les gestes professionnels pouvant l'engendrer sont les suivants :- les postures prolongées bras levés à hauteur des épaules,
- les contractions dynamiques répétitives des muscles de l'épaule,
- la manipulation d'objets ou d'outils d'un poids excessif,
- l'action des vibrations.
Le diagnostic fait appel à des manþuvres cliniques telles que :
- la manþuvre de Jobe qui explore le tendon du sus épineux. On demande au patient de réaliser une abduction de 90° des bras avec ante pulsion de 70°, les pouces tournés vers le bas. - L'examinateur exerce une pression verticale contre résistance sur les membres du patient. Ceci réveille alors une douleur élective.
- la manþuvre de Patte qui explore le sous épineux,
- la manþuvre de Gilchrist ou "palm up test" qui explore le tendon du long biceps.
Le traitement est souvent long.
Au stade de tendinopathie isolée, il comporte une mise au repos (6 à 8 semaines), des infiltrations cortisoniques juxta-tendineuses, des antalgiques et des anti-inflammatoires, des séances de physiothérapie, une rééquilibration musculaire après obtention de l'indolence. La reprise du travail est alors possible. On évitera le travail nécessitant le maintien des bras au-dessus de 60° d'élévation. On réorganisera le poste de travail et on évitera les opérations de manutention.
Au stade d'insuffisance fonctionnelle de la coiffe, la thérapeutique est la même. Mais l'activité professionnelle doit être adaptée en respectant impérativement les contre indications suivantes :- les positions prolongées, bras tendus à hauteur des épaules ou au-dessus de la tête,
- le port sur les épaules de charges lourdes,
- les mouvements répétitifs d'abduction,
- l'ante pulsion avec rotation interne au-dessus de 60°.
Le port de charges légères reste possible, bras tendus, en position basse. Le soulèvement de charges se fera préférentiellement grâce à la flexion des coudes, les bras en position pendante.
En cas de rupture de la coiffe, un traitement chirurgical est requis et une inaptitude avec reclassement est souvent la mesure la plus appropriée.3.2 Le coude
3.2.1 L'épicondylite ou épicondylalgie
Elle est due à une hypersollicitation des muscles épicondyliens :- soit par gestes répétitifs et rapides d'extension du poignet et des doigts effectués contre faible résistance,
- soit par manipulations répétitives même lentes,
- soit par le simple maintien d'un poids excessif ou mal réparti.
Elle représente le quart des affections périarticulaires professionnelles. Elle est fréquente entre 30 et 50 ans, sans prédominance de sexe. Sa gravité augmente avec l'âge et le nombre d'années d'exposition.Diagnostic
On retrouve une douleur en région épicondylienne à la palpation et une douleur à l'extension contrariée du poignet et des doigts, l'avant-bras étant maintenu en extension. Les douleurs sont plus vives lors de la mise en varus forcé du coude.Traitement
Le repos s'impose pendant trois semaines afin de permettre une bonne cicatrisation et de limiter les risques de récidive. En fonction du stade clinique, on pourra aussi faire appel aux attelles, à la physiothérapie, aux infiltrations, à la kinésithérapie.Pour la reprise du travail, on évitera les gestes dangereux : l'extension complète du coude, la préhension serrée associée à une flexion palmaire, les flexions - extensions du poignet, bras tendus.
D'une manière générale, on évitera l'hyperspécialisation du travail et on favorisera la polyvalence des employés permettant le changement de poste.3.2.2 L'épitrochléite
Elle est le plus souvent rencontrée dans un contexte de pratique sportive (service "slicé" au tennis, lancer de javelot, "drive" du golfeur...). Leur origine professionnelle est rare et les cas peu documentés. L'avenir professionnel est rarement compromis en cas d'épitrochléite isolée.3.3 Le poignet et la main
Tendinite et ténosynovite sont observées lors de mouvements répétés et rapides de flexion et d'extension du poignet à faible charge ou plus lents avec charges lourdes. On les rencontre pour les activités de travail suivantes : soudage, polissage, noyautage, boucherie, volailles, travaux des femmes de chambre· Elles comportent une douleur à la flexion ou extension contrariée du poignet. On trouve une douleur à la pression le long du trajet du tendon concerné.3.3.1 La tendinite du grand palmaire
Il existe une douleur à la flexion contrariée du poignet et lors de l'extension passive de l'articulation. On note un þdème ou une tuméfaction en regard du tendon du grand palmaire (à proximité du pouls radial). On doit rechercher une arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne associée.3.3.2 La tendinite du cubital antérieur
Il existe une inflammation le long du tendon du cubital antérieur. Il faut demander une radiographie avec incidence de Garaut (les mains en cupule) à la recherche d'une apophysite du pisiforme.3.3.3 La ténosynovite sténosante de De Quervain
C'est une ténosynovite du premier compartiment dorsal de la main, se manifestant par une douleur au niveau de la styloïde radiale avec tuméfaction douloureuse en regard. Le test de Finkelstein est pathognomonique. Il consiste à demander une flexion adduction du pouce sur la base du cinquième métacarpien avec flexion cubitale du poignet. Cette position doit alors reproduire la douleur du patient.
3.3.4 La tendinite des radiaux
C'est une ténosynovite avec douleur à l'extension contrariée du poignet et à la pression du tendon. La douleur siège à la base des 2ème et 3ème métacarpiens.3.3.5 Le syndrome de l'intersection ou "Aïe crépitant de Tillaux"
Il existe une inflammation d'une bourse séreuse située entre les tendons des deux radiaux, le long abducteur du pouce et la face externe du radius. La douleur siège à la face postéro-externe de l'avant-bras avec þdème et crépitation locale.3.3.6 Le syndrome du canal carpien
Le nerf médian peut être touché par étirement ou par compression. Les vibrations peuvent jouer un rôle dans son apparition. La main dominante est plus souvent atteinte.Le patient se plaint de paresthésies se situant grossièrement à la face palmaire des 3 premiers doigts avec irradiations douloureuses possibles au poignet. Il est mis en évidence par la recherche du signe de Tinel (percussion de la partie médiane du ligament annulaire antérieur du carpe) et la recherche du signe de Phalen (mise en extension du poignet). L'évolution peut être marquée par une atteinte motrice se manifestant par une amyotrophie de l'éminence thénar. Un électromyogramme est requis pour le diagnostic et la reconnaissance en MPI.
Les gestes professionnels incriminés sont :
- l'hyper-extension du poignet,
- l'hyper-flexion du poignet associée à la flexion des doigts,
- la compression par appui sur le talon de la main (directe ou par un manche d'outil).
Les professions les plus exposées sont les charpentiers maçons, les scieurs et coupeurs, les polisseurs-meuleurs, les travailleurs à la chaîne, les emballeurs, les femmes de chambre, le personnel d'entretien, les travailleurs sur clavier (caisse, ordinateur), les musiciens, les employés dans l'industrie agroalimentaire, les bouchers.
Traitement
Il est médical par le repos, les infiltrations locales pour les formes purement sensitives.
Il est chirurgical en cas d'échec du traitement médical.
La qualité des résultats dépend de la précocité du traitement. Les sujets exposés aux vibrations récupèrent souvent moins bien. Le médecin du travail doit faciliter le reclassement et demander un allègement de la charge de travail au niveau des poignets.3.3.7 Syndrome de la loge de Guyon
Il s'agit d'une atteinte du nerf cubital au poignet ou plus rarement au coude. Au niveau de la main, la compression peut se faire à différents étages :- à l'entrée dans la main ce qui génère une paralysie cubitale et une hypoesthésie cubitale palmaire.
- entre le pisiforme et l'hamulus de l'os crochu, (atteinte de la branche profonde ou motrice), ce qui aboutit à une paralysie cubitale de la main avec sensibilité respectée
- au niveau de l'arcade de l'adducteur du pouce. Dans ce cas, seuls les interosseux, l'adducteur du pouce et les lombricaux internes sont affectés.
3.3.8 Les tendinites des fléchisseurs
Elles sont plus rares et souvent associées à un syndrome du canal carpien.3.4 Les maladies du dos
Ce sont les lombalgies et les dorsalgies qui peuvent être considérées également comme des T.M.S., mais il s'agit de maladies moins spécifiques donc moins faciles à cerner.
4 Professions particulièrement exposées
Toutes les professions exposées à des gestes répétitifs sont concernées, des plus prestigieuses (tennismen, musiciens : violonistes, pianistes), à celles qui le sont moins (polissage, meulage, poinçonnage, travail à la chaîne, dactylo, boucher et préparateur de viande, industrie de transformation, de conditionnement dans l'agroalimentaire, préparation, piquage, montage dans l'industrie de la confection et l'industrie de la chaussure, montage et conditionnement dans l'électroménager, dans la sous-traitance automobile, caissières de grandes surfaces·). La plus grande partie des travaux ouvriers expose aux TMS.Exemple : Les caissières de grandes surfaces figurent au rang des professions les plus touchées. Des études ergonomiques faites par les médecins du travail ont permis d'analyser, dans le détail, les conséquences des procédés de la scannérisation et de l'ensachage des articles par les caissières. Elles ont montré notamment qu'en réduisant le temps de passage des clients aux caisses, le contenu du travail avait changé du fait de la répétitivité du rythme de travail élevé, des manutentions importantes, de la complexité pour gérer des tâches simultanées.
Ainsi 93 % des articles sont soulevés au moment de la lecture du code-barre (scannés), ce qui implique des mouvements répétés des membres supérieurs, le plus souvent sans appui et sous tension, avec une large amplitude de mouvements à cause des tâches simultanées et de l'emplacement de certains matériels.
Sachant qu'une caissière passe en moyenne 17 articles à la minute, on peut considérer qu'elle manipule, dans ces conditions, plus de trois tonnes de marchandises au cours d'une journée de 8 heures de travail, le tout dans une situation de tension extrême puisqu'elle n'effectue pas moins de 42 opérations physiques et mentales simultanément en passant un client, à raison d'un client toutes les 2 ou 3 minutes, en moyenne. Le pire concerne sans doute l'ensachage : la caissière doit effectuer une torsion du tronc au passage de chaque article.Le Bretagne est une région riche d'industries agroalimentaire. Le desossage des volailles, la découpe des viandes d'abattoir comportent des gestes répétitifs, identiques à eux-mêmes plusieurs centaines voire plusieurs milliers de fois par jour. Les TMS y sont donc nombreuses. Toujours en Bretagne, pour l'année 1996, il y a eu 930 tableaux 57 reconnus pour un total de 1036 MPI. Le secteur "alimentation" en déclarait à lui seul 496.
5 Prévention
L'indispensable prévention de la pathologie professionnelle d'hypersollicitation se heurte à de nombreuses difficultés liées en particulier :- aux habitudes ancestrales, aux gestes traditionnels existants dans certaines branches professionnelles,
- à la complexité des modifications ergonomiques nécessaires,
- à l'aggravation des conditions de travail,
- au contrôle des facteurs étiologiques non professionnels (en particulier sportif) souvent associés - aux causes professionnelles. La prévention des T.M.S., pour l'essentiel, ne peut être mise en þuvre qu'au niveau du lieu de travail.
Les principales mesures de prévention qui peuvent être prises sont de deux ordres :
- un diagnostic le plus précoce possible :- par un suivi médical des salariés en vue de détecter les premiers symptômes précoces de T.M.S.,
- par un suivi des accidents et incidents pour examiner en quoi l'organisation du travail ou les équipements utilisés en sont responsables ;
- la limitation du travail répétitif par la rotation des postes,
- l'enrichissement et l'élargissement des tâches, les postures et les gestes sont alors plus variés, chacun d'eux étant moins fréquent,
- l'augmentation de l'autonomie des opérateurs entre eux et vis à vis du système technique (cadences),
- l'ergonomie des postures, des outils, du geste.
Le coût humain, social et économique des T.M.S. est considérable : 3963 cas de MPI en 1994, sans citer toutes celles qui ne sont pas déclarées et qui restent à la charge de l'assurance maladie laquelle rembourse les traitements et indemnise les arrêts de travail à répétition.
Pourtant les entreprises hésitent encore à s'engager dans la prévention, alors qu'elle n'est pas forcément un obstacle à l'efficacité.6 Réparation
Le tableau 57 indemnise une partie seulement de ce type d'affections. Le recours à la procédure régionale d'appel (CRRMP) est fréquent pour ces affections.
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